Dr. med. Hans Bucher

Die Rekonstruktive Chirurgie befasst sich in erster Linie mit der Wiederherstellung von Form und Funktion nach Unfällen und Tumoroperationen sowie mit der Korrektur angeborener Fehlbildungen. In das Aufgabengebiet des Rekonstruktiven Chirurgen fallen die Rekonstruktion der Haut und der Weichteile, die Rekonstruktion von Muskeln und Sehnen, Knochen und Knorpel sowie die Chirurgie der peripheren Nerven. Dank ihrer filigranen Operationsmethoden ist die Mikrochirurgie ein wichtiger Bestandteil der Rekonstruktiven Chirurgie.

Für den Rekonstruktiven Chirurgen ist die spezielle Kenntnis der Durchblutungsmuster der verschiedenen Gewebe von äußerster Wichtigkeit. Nur Gewebe, das gut durchblutet ist und damit eine ausreichende Sauerstoffzufuhr erhält, kann für die Rekonstruktionen eingesetzt werden. So kann beispielsweise ein durch einen Unfall entstandener Haut- oder Weichteildefekt am Unterschenkel durch die Verschiebung von Muskulatur oder Muskel- und Hautgewebe aus der Wade oder durch mikrochirurgische Verpflanzung von Gewebe aus anderen Körperregionen verschlossen werden.

In den letzen Jahren hat die Brustrekonstruktion nach Tumoroperationen bzw. Amputationen immer mehr Beachtung gefunden. In diesem Aufgabenfeld haben sich verschiedene Verfahren etabliert: der Aufbau durch Prothesen, durch verschobenes Gewebe vom Rücken oder die mikrochirurgische Verpflanzung von Bauchhaut-Fett.

5 Gebiete seien erwähnt, auf denen in der letzten Zeit Fortschritte erzielt wurden, die die Entwicklung der modernen plastischen Chirurgie entscheidend geprägt haben:

Die Deckung von Defekten ist die häufigste Aufgabe der plastischen Chirurgie. Dazu wird Gewebe verlagert und verpflanzt. Grundlage ist die Geometrie des verlagerten Lappens, d.h ein tolerables Längen-/Breitenverhältnis von maximal 2 : 1 sowie bei der Verpflanzung eine ausreichend breite Kontaktfläche und eine ausreichend lange Zeitspanne für die Einheilung des Lappens.

Der entscheidende Fortschritt in Form der gefäßgestielten Lappen war die konsequente Nutzung der Tatsache, dass die Durchblutung des zu verlagernden Gewebes auch nur über einen Gefäßstiel allein sichergestellt werden kann, d.h. über eine zuführende Arterie und mindestens eine abführende Vene. Der Verzicht auf eine Gewebsbrücke ausreichender Breite ergab erhebliche zusätzliche Freiheitsgrade bei der Verlagerung solcher Lappen.

Die Tatsache der mikrochirurgischen Verpflanzung erlaubte zudem den Verzicht auf langwierige Zwischenphasen, während deren früher der gesamte Wanderlappen an der Spender oder Empfängerregion zugleich fixiert werden musste - meist mit sehr unangenehmen Zwangshaltungen für den Patienten.

Die Einführung des Mikroskops in der Chirurgie der peripheren Nerven erlaubte erstmals eine ausreichend präzise Bearbeitung dieser mit dem bloßen Auge nicht ausreichen beurteilbaren Strukturen. Die Ergebnisse der Nervenwiederherstellung konnten dadurch entscheidend verbessert werden. Eine weitere Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten hat die Mikrochirurgie vor allem durch die Mikrogefäßchirurgie gebracht, mit der die freie Verpflanzung von Körpergewebe mit Blutgefäßanschluss möglich wurde.

Die mikrochirurgische Naht kleinster Blutgefässe erlaubt einerseits die Erhaltung abgetrennter Finger, Hände oder Füße durch Replantation und andererseits die freie Verpflanzung großer Gewebsabschnitte von einer Stelle des Körpers zu einer anderen. Vor allem für die freie Gewebeverpflanzung ist ein hohes Maß an technischer Sicherheit bei der mikrochirurgischen Gefäßnaht erforderlich, da sonst der Verlust des gesamten Transplantates droht. Es wurden inzwischen viele verschiedene freie Gewebetransplantate entwickelt, so dass es nun möglich ist, große Hautareale, Muskeln, Knochen einzeln aber auch zusammen an einem Gefäßstiel zu übertragen.

Die extreme Dehnbarkeit der menschlichen Haut ist sicher ein bekanntes Phänomen. Man denke nur an die enorme Dehnung der Bauchhaut und der Brusthaut im Rahmen der Schwangerschaft. In systematischer Form wurde diese Eigenschaft der Haut jedoch erst seit der Einführung der Expandertechnik genutzt. Man gewinnt durch Volumenvermehrung in einem unter der Haut eingepflanzten Reservoir einen Überschuss an Hautoberfläche, der dann nach Entfernung des Reservoirs zur Defektdeckung in nächster Nähe genutzt werden kann.

Diese Methode wurde primär in der Orthopädie eingesetzt, gewinnt aber in der Plastischen Chirurgie zunehmend Bedeutung. Sie beruht auf der Beobachtung, dass durch langsame Dehnung an einem durchtrennten Knochen die Knochenneubildung in so starkem Maße angeregt werden kann, dass eine Verlängerung um mehrere Zentimeter möglich wird. Dabei wird nicht nur der Knochen selbst verlängert, sondern auch die umgebenden Weichteile. In der plastischen Chirurgie ist dies von Bedeutung, z.B. bei der Behandlung angeborener Fehlbildungen des Mittelgesichtes, bei der Asymmetrie des Unterkiefers und bei der Behandlung der Klumphand oder zur Daumenrekonstruktion.

Die Chirurgie durch das Endoskop hat erst relativ spät Eingang in die Plastische Chirurgie gefunden. Als minimal invasive Chirurgie mit kleinen Zugangswegen, die weit entfernt vom eigentlichen chirurgischen Geschehen angelegt werden können, hat sie bis jetzt vor allem dort eine Anwendung gefunden, wo Narben sehr störend sind. Durchgesetzt hat sie sich z.B. beim endoskopischen Stirnlift.